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刘劲——医疗体系中的供给、需求和价格管制

医疗是一个极具特殊性的服务行业。一方面,因为医患之间存在显著的信息不对称,如果这一问题得不到合理解决,消费者不仅无法获得满意的服务,还可能面临高昂的经济负担。另一方面,由于医疗是刚需且关系到民生的重要领域,政府在供给方面通常会有深入且带有政治色彩的介入,这从根本上改变了供需之间的市场平衡。

在此前的文章《如何破除医疗体系中的信息壁垒》中,我们已经对医疗领域中的信息问题进行了详尽的探讨。本文旨在探讨医疗领域的供需平衡问题以及政府政策对这一平衡的影响。

医疗服务需求高速增长

回望过去,中国的医疗健康市场发展迅猛。2000年至2022年,中国卫生总费用从4587亿元增长至8.5万亿元,复合年均增长率为13.5%。医疗市场增长的首要驱动因素是居民收入水平的提升。收入的稳步提升促进了居民医疗保健支出意愿的增强,推动了健康消费的升级。同期,中国居民人均可支配收入由3721元增至36883元,复合年均增长率为15.8%。人均医疗保健费用支出由173元增至2120元,复合年均增长率为14.1%。

虽然我国的医疗保健消费增长较快,但与发达国家相比仍具有较大的上升空间。2022年,美国人均医疗保健消费为2798美元,约为同期中国的9倍。

医疗市场增长的另一个重要驱动因素是人口老龄化的加剧。2022年,我国65岁以上老龄人口达到1.9亿人,占总人口的13.7%。预计到2035年,我国老龄人口将达到3.1亿人,占总人口的比重将高达22.3%。

个体一旦步入老年阶段,便进入疾病高发期,许多重大疾病随着年龄的增长而逐渐显现。以癌症为例,根据国家癌症中心的统计,30岁以下人群的癌症发病率每10万人低于50例,55岁至59岁人群的发病率飙升至约500例,80岁至84岁人群的发病率更是高达1462例。2022年,中国60岁以上老年人群癌症发病279万例,占整体癌症发病的55.8%。

由于生理老化、慢性病高发、多重疾病共存和康复护理需求,日益庞大的老龄群体将催生巨大的医疗需求。参考日本的经验,在1990年至2010年期间,其老龄人口占比从12.4%升至23.6%,人均卫生支出从21万日元增至36万日元,卫生支出占GDP的比重从5.7%增至9.1%。目前,我国老龄化程度接近日本上世纪90年代水平,预计十多年后将接近日本2010年水平。

医疗资源供给明显不足

医疗支出占GDP的比重决定了一个国家能够支撑的医疗服务供给的总量。经济越发达的国家,往往医疗支出占GDP的比重也越高。我国的医疗支出基数较低,虽然近年来稳步增长,但仍与发达国家存在较大差距。

根据世界银行统计,我国医疗支出占GDP的比重从2000年的4.5%上升至2020年的5.6%。而2020年,美国该比重为18.8%,德国为12.8%,法国为12.2%,日本为11%,即使不与发达国家对标,世界平均也有10.9%,显然我国的医疗供给比例偏低。

医疗硬件设施方面,我国的医院病床数已接近发达国家的中等水平,但医疗设备的保有量仍在追赶阶段。根据经济合作与发展组织(OECD)的统计,2021年中国每千人口医院病床数为5.2张,是20年前的3倍,虽不及同期日韩的近13张、德国的7.8张,但高于美国的2.8张、英国的2.4张。2022年中国每百万人CT设备保有量为32台,是10年前的4倍,但与美国的43台和日本的116台存在差距。中国每百万人核磁共振(MRI)设备保有量为9.4台,是10年前的3倍,但仅为美国的1/4、日本的1/6。

在医疗人力资源方面,从表面上看,我国的医生数量与发达国家的差距逐步缩小。根据OECD统计,2021年中国每千人医生数量为2.5人,虽然与同期OECD国家平均的3.7人有一定差距,但与美国的2.7人和日本的2.6人已经非常接近。但是,受制于人才质量和医护配比,我国医疗专业人员的有效供给实际上是严重不足的。

首先要指出的是我国医生的整体水平不高,与发达国家同等质量的高水平医生非常少。

一方面是医师学历结构有待优化。我国医学教育起点参差不齐,医学院校培养的医学生覆盖了从中专到博士的所有学历层次。2021年,我国执业医师具有本科及以上学历的仅占68.9%,其中本科学历占51.1%,研究生学历占17.8%。与人均医生数量与我国相近的美国,成为医生必须经过4年的大学本科和4年的医学院学习,并且获得医学博士学位。

另一方面是医师临床培训起步晚。早期我国医学生毕业后就直接分配到医院开展临床工作,规范化培训的缺失限制了医生诊疗能力的提高。直至2014年,我国才正式在全国推行大多数发达国家通行的住院医师规范化培训。即使不考虑医生临床培训不足的问题,我国每千人还不足1.8个本科及以上学历医生,每千人研究生学历医生更是不足0.5人。由此可见,与发达国家相比,我国高水平医生的供给显著不足。

更严峻的问题是我国护士数量严重不足,这给医生带来了巨大压力,限制了医疗服务的质量和效率。护士作为重要的医疗辅助工种,能分担医生大量的基础工作,在病情观察和分诊、危重症患者的救治、专科护理等领域都发挥着不可或缺的作用。

根据OECD统计,2021年中国每千人护士数量为3.5人,略低于全球平均的3.9人,远远低于同期美国的11.9人和日本的12.1人。根据健康中国2030规划目标,我国有近200万护士缺口,是当前护士数量的40%。

价格管制是供给短缺的重要推手

为什么我国的医疗需求巨大但供给短缺?一个非常重要的因素是医疗行业并非完全的市场机制。我国过去长期对公立医院的医疗服务价格实行管制,本意是减轻民众看病的经济负担并控制整体医疗开支,然而低价格的副作用是需求过于旺盛,而供给相对不足。

公立医院是我国提供医疗服务的主体,其医疗收入主要来源于药品、医用耗材和医疗服务这三个部分。我国药品和医用耗材的价格形成机制相对市场化,政府对大多数类别并不直接定价,主要起到价格监管的作用。

而公立医院的医疗服务价格基于公益性定位,在政府的刚性约束下长期处于较低水平。公立医疗机构提供的基本医疗服务,实行政府指导价,受到严格管制。只有特需医疗服务及其它市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务,实行市场调节价,但是特需医疗服务规模被严格控制。

其次,公立医疗机构的医疗服务项目主要采用成本定价法,依据医疗服务所产生的成本分摊测算结果来定价,包括人力、材料、药品及试剂的消耗、水电能耗、固定资产折旧费等,但未充分考虑医务人员的技术价值,导致多数医疗服务项目,尤其是劳务性项目的价格被低估。

诊查费用低就是医疗服务价格偏低问题的一个缩影。以上海的公立医院为例,一、二、三级医院的普通门诊诊查费的最高收费标准分别为10元、18元、25元,即使三级医院主任医师的专家门诊诊查费也仅为50元。但公立医院提供的诊查服务的市场价格远高于此,医院级别越高、医生水平越高,其诊查服务的性价比就越高。私立医院的诊查费可以在一定程度上反映专家问诊的市场价格,例如上海和睦家医院的门诊医生诊费为500元至1600元,是公立医院的10余倍。

即使技术难度较高、整体费用较高的医疗项目,其中医疗服务费用的占比也并不高。国家医保局公布的案例显示,在东部沿海地区,一台肺癌根治手术的总费用约为60000元至65000元,其中药品和耗材的费用约占60%至70%,而各种手术、诊查、检查化验、护理等医疗服务的费用只占 30%至40%。这其中的主要手术操作是“肺癌根治术”,地方医保部门制定的政府指导价一般是每台手术6000元左右,实际最能体现专业技术能力的部分只占总费用的10%左右。

医疗中服务价格偏低使医务工作者的技术劳务价值被低估,医护人员的薪资水平不合理,进而导致医护人员的短缺。中国医药协会2023年的调研显示,在被调查的医务工作者中,49.7%的人认为所在地区的医疗服务价格水平较低,另有44.9%认为医疗服务价格不能体现医生的劳动价值。

在医疗水平较高的国家,医生收入普遍是社会平均工资的3至5倍,而我国医生收入只有社会平均工资的1.3至1.8倍,护士收入更是低于社会平均水平。缺乏竞争力的薪酬水平使得医护工作对人才的吸引力不足,造成人才短缺。据统计,OECD国家医生每周平均接诊患者约35名,而我国医生每周平均接诊患者高达155名,足见医生的高强工作负荷及医护人员的极度短缺。

医护人员短缺影响了医疗服务的质量和可及性。首先,医院面对庞大的问诊需求不得不降低服务水平。2021年中国医师调查报告显示,门诊患者与医生沟通、接受诊疗的平均时长只有16分钟。医患之间互动不充分,医生难以掌握患者病情,诊断的准确性和治疗的有效性受到限制。

其次,高水平医生数量少,往往集中在大医院。由于大医院的价格低、水平高,自然受到广大患者的追捧,造成大医院严重拥堵。巨大的诊疗需求由少数大医院承担,2022年我国三级医院占医院总数的9.5%,但就诊量占当年医院总就诊量的58.4%。大医院无法聚焦疑难病症,民众看病挂号难、候诊时间长。

在医疗服务价格被严格管制、供给严重短缺的情况下,医院往往在相对市场化的药品和耗材上寻求补偿。同时,医生可能把寻求贿赂(红包)作为额外收入的一种形式。护士由于不掌握权力和特殊技能,没有灰色收入的空间,供给更加不足。

由于医疗领域信息不对称、医院信息透明度低,出现了以药养医的乱象。一方面医院加价销售批发来的药品和耗材给患者,赚取差价;另一方面药企提高药价并贿赂医生,医生多开药、开贵药收取回扣。医药费用不合理增长,民众看病负担加重,医疗效果不升反降。

直至近几年,药品和耗材零加成政策全面实施、集中带量采购等措施落地,公立医院药品和耗材收入占比逐年下降。即便如此,2021年全国公立医院医疗收入结构中,医疗服务收入仅占28%,而药品、耗材、检查化验仍占很大比例,分别为29%、15%、28%。

如何在控费的同时消除短缺:

政府的精准补贴

医疗关乎民生,确保民众都能看得起病是一个重要的政治议题。然而,解决问题的方法不能是简单地控制医疗服务费用。如前所述,人为地压低价格必然导致供给短缺,以及由此引发的各种医疗问题。

更合理的解决方式是给予医护人员合理的市场薪酬,让医疗服务通过市场供需达到平衡。而降低医疗费用的政治目的可以通过政府补贴实现。补贴应精准针对低收入人群。如果对所有人提供相同的补贴,则失去了意义。我们必须认识到,补贴所需的资源最终是由所有民众共同承担的,对低收入人群的补贴实质上是一种经济上的转移支付。

新加坡在解决医疗定价和供需平衡方面提供了非常宝贵的经验。为保证医疗资源的充足,新加坡过去五年对其最大的公共医疗保健集团——新加坡健保集团(SingHealth)的财政补贴比例保持在40%至50%。相比之下,我国政府过去十年对公立医院的财政补贴比例平均每年仅为10%左右,存在明显差距。据国家卫健委披露,2017年至2019年,全国每年都约有20%的三级公立医院亏损,2020年疫情爆发后,亏损比例更是高达43.5%。

为提高补贴的精准度,新加坡政府通过医疗服务分级,并根据个人收入水平提供不同比例的补贴,精准地补贴低收入人群,而对高收入人群实行完全市场化。这种方式确保了社会底层群体能够获得必要的医疗,将医疗补贴真正用在了关键之处。不同人群的医疗需求存在差异,普通民众的支付能力有限,倾向于以较低成本治疗疾病。而高收入者支付能力更强,除了治疗疾病外,也注重医疗服务的品质。政府的精准补贴政策既保证了普通民众能够负担得起医疗费用,又满足了少数高收入者的医疗体验需求。

例如,在专科门诊就诊时,家庭人均月收入在1200新元以下的患者享有70%的补贴,1200新元至2000新元的享有60%的补贴,2000新元以上的享有50%的补贴。对于需要住院治疗的患者,新加坡政府为其在公立医院的中等和基础等级病房提供补贴,收入越低,补贴比例越高。基础条件的B2/C等级病房享有50%至80%的补贴,条件中等的B1等级病房只享有35%至50%的补贴。

不同的补贴程度带来不同的用户成本。以新加坡中央医院为例,基础条件的C级和B2级病房每日费用仅为37新元和57新元,而条件中等的B1级病房为269新元。舒适的A级病房费用高达540新元,完全市场化运营。不同等级病房的区别仅在于环境,医疗水平是相同的。为保证公平,医院会安排每个医疗小组随机负责不同病房,确保不同收入的患者都能获得同等水平的救治,差异仅在于舒适度,类似于飞机上的头等舱和经济舱的区别。

提高效率更是根本

降低医疗费用不能仅依赖补贴,同样重要的是提升医疗体系本身的效率。医疗体系中存在的信息不对称问题会在产业链中导致多个降低效率的现象。

一种现象是药品和器械的流通环节成本过高,导致生产端和消费端之间形成了高成本的中介链。解决这一问题的主要方法是实施集中采购。采购机构将医疗机构零散的采购量集中起来,可以打破信息壁垒,利用规模优势增强议价能力,有效降低采购价格。供应商以更低的价格换取更大的采购量,实现规模效应,有效降低生产成本。

2018年以来,我国已实施九批十轮国家药品集采,累计集采药品374种,平均降价幅度超过50%。加上三批国家高值医用耗材集采,连同地方联盟采购,已累计为患者减轻负担5000亿元。《人民日报》报道显示,重点企业的集采中选产品销售人员平均压缩49%,销售费用占销售金额的比例从40%下降到5%至10%。这些数据表明集采效果显著。

医疗领域中的信息不对称也可能引发医生和医疗机构的其他寻租和腐败行为。要彻底解决这一问题,必须从根本上解决信息不对称的问题,最直接有效的方法是强制医疗机构进行信息公开,实现医疗领域信息的最大限度透明化,并对医院像上市公司一样进行监管。公开披露药品价格、医疗服务价格及治疗效果,提高医疗体系的透明度。其次,采取全民监督、医院自治、立法监管等多位一体的强约束手段,在医院和政府层面建立专门的程序,将所有医疗费用置于阳光之下。

医疗中的信息问题除了信息不对称,还有医患之间的匹配问题:即患者能否高效地找到合适的医生,同时医生能否高效地找到合适的患者。如果匹配效率低,患者将不得不承担无用的经济和时间成本,医生也会在大量无价值的工作中浪费时间。

在这方面,有两种措施行之有效:一是实施严格的分级诊疗制度,将常见病、慢性病患者的就医问题在基层卫生机构解决,其余的通过转诊介绍到综合医院或专科医院,形成合理的就医秩序。二是利用信息技术实现医患精准配对,通过线上诊疗、互联网医院等方式满足广大患者多元化的医疗需求,为大医院合理分流的同时,提高偏远地区的医疗可及性。

总而言之,建立一套所有民众都能负担得起医疗费用的医疗体系是社会的共同目标。然而,简单地使用价格管制方法可能会带来一系列副作用和并发症。建立合理的医疗体系就像给病人看病,必须找到病根,对症下药,才能彻底解决问题。

文章首发于:《经济观察报》(2024年6月24日出刊)

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